Автор: Александр Тиганов, доктор медицинских наук, академик РАН, научный руководитель Центра Психического здоровья РАН
Какие методы лечения шизофрении используются в современной медицине, что происходит с ощущением Я у больного и кто из великих композиторов страдал этой болезнью.
Актер Рассел Кроу в роли американского ученого Джона Нэша в фильме «Игры разума» (DreamWorks Pictures, Universal Pictures - 2001). Джон Нэш, лауреат Нобелевской и Абелевской премий, на протяжении всей жизни боролся с шизофренией.
Шизофрения - это психическое заболевание, при котором больной утрачивает единство психических функций: мышление, эмоции, моторику. Название болезни происходит от греческого σχίζω («расщепить») и φρήν («разум») и связано с диссоциацией психических функций, лежащих в основе заболевания.
Шизофрения проявляется невротическими, бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, а также изменениями личности - снижением психической активности и эмоциональным обеднением. Как самостоятельную болезнь шизофрению впервые выделил немецкий психиатр Эмиль Крепелин в начале XX века.
Проявления шизофрении
Шизофрения крайне разнообразна в своих проявлениях. Известны непрерывно текущие и приступообразные формы. Центральное место среди непрерывных форм занимает юношеская злокачественная шизофрения.Этот вид болезни возникает в пубертатном возрасте, то есть в период полового созревания юношей, и проявляется падением психической активности и угасанием эмоциональных реакций. Другая непрерывная форма - параноидная шизофрения, которая проявляется бредовыми расстройствами и галлюцинациями.
Среди непрерывно текущих форм выделяют еще и вялотекущую шизофрению, при которой преобладают неглубокие невротические расстройства и нерезко выраженные изменения личности.
Невротические расстройства при вялотекущей шизофрении могут проявляться навязчивостями, явлениями деперсонализации, при которых больной ощущает раздвоение своего Я, сомнением больного в его существовании в реальном мире или ощущением утраты чувств к близким.
Иногда шизофрения протекает в виде приступов. В одних случаях это благоприятная рекуррентная шизофрения, где наряду с легкими приступами возникают ремиссии, во время которых больной сохраняет свой социальный статус, не утрачивает чувств к близким и является почти здоровой личностью.
В других случаях, при приступообразно-прогредиентной шизофрении, наблюдается большое разнообразие приступов, а изменения личности более выражены, чем при рекуррентном течении.
Современные методы лечения болезни
Границы распространения шизофрении определяются в связи с позицией, которую занимает та или иная психиатрическая школа.Если в одних странах признается диагноз вялотекущей шизофрении, то в других эти случаи расцениваются как психопатии или акцентуация личности; если одни психиатры признают существование приступообразных форм шизофрении, то другие расценивают их как атипичный маниакально-депрессивный психоз, или третью - эндогенную болезнь.
В связи с различными взглядами на границы шизофрении страдающих этой болезнью в США значительно меньше, чем во многих странах Европы.
Основной метод лечения больных шизофренией - психофармакология. В 50-х годах XX века появились препараты, эффективные для лечения как психозов, так и других проявлений болезни. Одним из первых психофармакологических средств был отечественный препарат «Аминазин», далее круг препаратов расширялся, и появились такие средства, как «Стелазин» и «Галоперидол», а в последнее время широкое распространение получили «Зипрекса», «Рисполепт», «Сероквель».
Появился также широкий круг антидепрессантов, воздействующих на различные виды депрессий, - «Амитриптилин», «Мелипрамин», «Ремерон» и другие. Чтобы предотвратить рецидивы, используют так называемую поддерживающую терапию, которая необходима в ремиссии для поддержания состояния, которое было достигнуто при стационарном лечении. Психотерапия также имеет место в лечении шизофрении. Метод психокоррекции тоже получил широкое распространение.
Больные шизофренией часто боятся сознаться в наличии у них каких-то психических расстройств. Но с точки зрения медицины шизофрения рассматривается так же, как и все остальные болезни, требующие соответствующего лечения.
Реабилитация в психиатрии является составной частью лечения и представляет собой длительный и трудоемкий процесс, участниками которого наряду с больным выступают психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники, трудотерапевты.
Реабилитационные мероприятия дифференцируются в зависимости от форм заболевания, степени сохранности больного, а также вида психиатрической помощи: госпитальной, полустационарной, амбулаторной.
Причины развития шизофрении
Существуют различные гипотезы этиологии шизофрении: биологические, социальные, психологические и даже экологические. Эти гипотезы не исключают друг друга, и причины шизофрении могут заключаться в одновременном влиянии различных этиологических факторов - например, генетической предрасположенности в сочетании с действием какого-либо вируса на стадии внутриутробного развития.Большинство исследователей считают, что шизофрения - заболевание с генетической предрасположенностью, которая реализуется под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды: токсических, инфекционных, гипоксических, психогенных.
Болезнь может быть наследственной, но это необязательно. Все зависит от генетической мозаики. Но на сегодняшний день предугадать, будет ли ребенок болен шизофренией или нет, практически невозможно.
Генетические консультации, которые существуют сегодня, далеки от истины. У больных людей часто рождаются здоровые дети, которые могут отличаться некоторыми особенностями, но не более того. И наоборот, встречается много случаев, когда у совершенно здоровых родителей рождается ребенок с психическими особенностями.
Когда ученые только начали описывать эту болезнь, они называли ее плюригландулярной недостаточностью и обращали внимание на нарушение эндокринной системы.
Если больной, страдающий шизофренией, начинает резко полнеть, это расценивается как неблагоприятный признак воздействия на эндокринную систему. Одни пациенты начинают полнеть, другие худеют. Меняются половые функции, когда либидо исчезает или резко уменьшается, нарушается менструальный цикл у женщин. При этом никаких нарушений сердечной деятельности обычно не наблюдается.
Психиатрии известно много случаев, когда больные, страдающие шизофренией, вели нормальную жизнь, в том числе профессиональную и творческую, а иногда были выдающимися людьми в своей области. Достаточно вспомнить Всеволода Гаршина, Константина Батюшкова, Кнута Гамсуна и многих других выдающихся писателей, художников Эдварда Мунка, Поля Сезанна, Винсента Ван Гога, композитора Роберта Шумана, пианиста Гленна Гульда. Как правило, шизофрения не толкуется как двигатель творчества. Но ученые считают, что эта болезнь часто развивается у исходно талантливых людей.
Хотя шизофрении уже несколько тысяч лет, само название этого самого серьезного из всех психиатрических расстройств вошло в обиход только в 1911 году. В древние аюрведических манускриптах 1400-го года до н.э. найдено подробное описание симптомов, которые очень схожи с шизофренией.
Человек, больной шизофренией, ведет себя и мыслит разобщенно, разбросанными, рассеянными фрагментами. Идеи и слова приходят к нему как будто из разных направлений, мысли и чувства приходят и уходят волнами, наплывами. Шизофреники страдают от ложных убеждений, например, о том, что их преследуют или хотят отравить. Шизофреник чувствует, что его контролируют неуправляемые силы. Больные шизофренией часто ведут одинокую жизнь, стараясь не взаимодействовать с людьми, поскольку люди для них – потенциальная угроза. Они часто слышат «потусторонние» голоса, а также у них бывают зрительные вкусовые и обонятельные «галлюцинации» — контакты с тонким миром. Все это сбивает шизофреника с толку, он не доверяет самому себе, не доверяет своей реальности, поскольку не понимает, что настоящее, а что иллюзорное.
Психосоматика шизофрении: биологические и родовые предпосылки
Одной из причин этой болезни считают осложнения при беременности и родах.
Самая частая психосоматическая причина шизофрении – . Подавленные травмы, душевная боль, биологические последствия злоупотребления токсическими продуктами может переходить от предков и вызывать шизофрению у потомков.
Если в роду была наследственная история умственных расстройств – велика вероятность передачи болезни будущим поколениям. Умственные расстройства изначально могли возникнуть из-за длительных стрессовых состояний, тяжелых обстоятельств, вынужденного подчинения излишне доминирующим или контролирующим людям. Психосоматически это привело к ослаблению способности психики справляться с трудностями и порождению шизофрении. Тяжелые обстоятельства, возможно, вынуждали людей употреблять токсические средства (алкоголь, сильные медикаменты и т.д.), и это еще более усугубило состояние болезни.
Зачастую к порождению шизофрении в роду приводят травмы войны: когда предки были свидетелями массового уничтожения людей или сцен насилия, самоубийства.
Очень тяжелые, недоброжелательные и агрессивные отношения между отцом и матерью (и особенно поведение с намерением оскорбить, унизить другого, показать свое превосходство) до момента зачатия ребенка могут также привести к появлению или (проявлению по роду) шизофрении у ребенка.
Другие точки зрения на психосоматику шизофрении
С ведической точки зрения (по лекции Торсунова «Пять чувств и их связь с болезнями») шизофрения относится к болезням разума. В разуме человека отсутствует возможность слышать другого – т.е. принимать другую точку зрения, уважать его мнение, признавать авторитеты.
Эта точка зрения перекликается с мнением Лазарева С.Н., который видит источник психосоматики шизофрении в гордыне, и развивающейся из нее ревности. Лазарев считает, что шизофрения дается тем душам или родителям тех детей, которые погибают от гордыни, потому что эта болезнь понижает уровень гордыни в душе на 20%.
Лечение шизофрении
Медицина до сих пор на нашла средства для лечения шизофрении. Существуют лишь медикаменты, облегчающие проявление болезни.
Из-за своих устрашающих симптомов в далекие времена шизофрения считалась последствием одержимости злыми духами. Поэтому при ее лечении часто использовали методы экзорцизма. Действительно, одержимость при шизофрении во многих случаях имеет место. Но она является следствием болезни души и/или и попускается по . Поэтому экзорцизм без в данном случае может привести только к ухудшению ситуации. Сложность в том, что сам шизофреник не станет, в большинстве случаев, проводить никаких практик. Поэтому вся работа ложится на родственников, желающих ему помочь духовными методами.
Тот факт, что сутью шизофрении является разрыв с реальностью, можно описать с двух разных точек зрения. С первой точки зрения отмечается сходство шизофрении и неврозов. Как в психозах, так и в неврозах организм реагирует на конфликт регрессией, однако глубина регрессии различна. Для новорожденного реальность отсутствует, впоследствии «утрата реальности» репрезентирует регрессию к самому раннему возрасту. Эго возвращается в первоначальное недифференцированное состояние, т. е. полностью или частично растворяется в ид, которому неизвестны объекты и реальность.
Со второй точки зрения отмечается противоположность психозов и неврозов. Согласно Фрейду, сравнение делается следующим образом. В обоих случаях основной конфликт происходит между ид (инстинктивными побуждениями) и внешним миром. Невротическое эго послушно внешнему миру и вытупает против ид, прибегая к вытеснению.
Эго психотика, напротив, порывает с внешним миром, который ограничивает свободу инстинктов. Этот контраст, однако, не слишком велик. Эго невротика, выступая против ид, выполняет требования внешнего мира, но нельзя просто утверждать, что эго психотика, выступая против внешнего мира, принимает сторону ид. Принятие стороны ид происходит только в некоторых галлюцинаторных психозах, в большинстве же случаев шизофрении разрыв с реальностью служит, по-видимому, борьбе с инстинктивными влечениями к объектам, а не получению удовольствия. Реальность отвергается не столько из-за ее фрустрирующего воздействия, сколько как источник соблазна.
Фрейд подчеркивает, что разрыв шизофреников с реальностью происходит в силу соблазнов, а не из-за запретов и наказаний: «Возьмем, например, случай, проанализированный много лет назад. У молодой женщины, влюбленной в своего зятя, при виде умирающей сестры возникла ужасная мысль: "Теперь он свободен и может на мне жениться!" Эта сцена была мгновенно забыта, и в результате вытеснения появились истерические боли при движении... В психотической реакции смерть сестры могла бы отрицаться». Но смерть сестры не грозит наказанием, а вводит в соблазн.
Сложность сопоставления психозов и неврозов особенно очевидна в психоанализе идей преследования. Фрейд последовательно заявлял, что противоположность этих групп заболеваний не столь принципиальна. У больных психозом тоже имеются контркатексисы против ид, у невротиков тоже прослеживаются разрывы с реальностью из-за бессознательного отказа допустить неприятные факты: например, отсутствие пениса у женщин.
В неврозах следует различать два этапа: а) вытеснение неприемлемых потребностей ид; б) возврат их в искаженной форме. В развитии психозов имеются два аналогичных этапа: а) разрыв с реальностью; б) попытки возврата утраченной реальности.
Но Фрейд указывал и на различия двух видов патологии. В неврозах второй этап, возврат вытесненного материала из вытеснения, более важен в возникновении заболевания; в психозах патологический эффект обусловлен утратой реальности. В неврозах ид, против которого эго пытается защититься, утверждает себя на втором этапе; в психозах механизм отчасти аналогичен, поскольку фрагменты реальности, которая отвергнута, могут появиться вновь, несмотря на защитные меры эго.
И опять же ид (и иногда суперэго) в большей мере выступает на втором этапе, пытаясь бороться с фрустрирующей реальностью и получить удовлетворение. В соответствии с различением регрессивных и реституционных симптомов следует ожидать, что любой психоз начнется с первой группы симптомов: ощущения конца света, ипохондрии, деперсонализации, мании величия.
Фантазии о спасении мира, галлюцинации, систематизированный бред, разные виды инфантильной сексуальности, шизофренические особенности речи, стереотипии появляются только с развитием шизофренического процесса. Фантазии о крушении мира, ипохондрия и деперсонализация обычно описываются как «начальные симптомы», систематизированный бред развивается позднее. Редкие случаи, в которых порядок симптомов иной, не противоречат теории.
Утрата объектов не обязательно внезапная и полная. Существуют колебания между отказом от объективного мира и реституцией. Это особенно очевидно в случаях паранойи с незаметным началом и развитием. Первые явные симптомы могут быть попыткой реституции, предшествующий период отказа от объективного мира ускользает от внимания.
Факторы, провоцирующие психозы, существенно не отличаются от факторов, провоцирующих неврозы. Они состоят в увеличении напряжения инстинктов, что доказывается частым началом шизофрении в период полового созревания («dementia praecox») или при обстоятельствах, стимулирующих инфантильную сексуальность, особенно гомосексуальность и анальный эротизм. Провоцирующую роль играет и опыт, который оправдывает или усиливает инфантильные тревоги и чувство вины.
Провоцирующие факторы и предрасположенность опять же формируют комплементарные серии. Психозы зачастую начинаются во время кризиса, т. е. когда некий опыт нарушает относительное равновесие и обычные защитные меры эго становятся недостаточными. Френч и Казанин описали несколько случаев, в которых истощение произошло после того, как внешние события показали недостаточность адаптации эго.
Психоз, спровоцированный таким образом, не новый и патологичный вид адаптации, а, скорее, нарушение всякой адаптации. Реституционные симптомы могут рассматриваться в качестве первой попытки восстановить некое подобие адаптации. Когда достигается новая адаптация, психоз излечивается (возможно, не полностью) посредством возникновения патологических черт характера или иного явного «рубцевания» личности.
Не только провоцирующие факторы, но и первые реакции на них такие же, что и при неврозах. Эти реакции состоят в оживлении и интенсификации сексуальных побуждений инфантильного периода. Важную роль играет эдипов комплекс. Создается впечатление, словно предрасположенность к психозу возникает при сильной фиксации на эдиповом комплексе. И действительно, в анамнезе шизофреников весьма часто обнаруживается аномальное эдипово удовлетворение. Генитальность, однако, проявляется довольно слабо, и эдипов комплекс построен на прегенитальной основе.
Решающее значение в дифференциации психоза от невроза имеет способ, которым пациент защищается от своих разбуженных инстинктивных конфликтов инфантильного периода. Психотик «порывает с реальностью».
Этот разрыв можно описать как самый архаичный механизм защиты, аналогичный обморочной реакции на травму. При болезненном опыте эго ретируется.
Склонность к применению столь архаичного механизма защиты, возможно, составляет сущность так называемой нарцис-сической фиксации. Предположение об обусловленности разрыва с внешним миром фиксацией на стадии, когда представление о реальности еще не утвердилось, сводит проблему этиологии шизофрении к проблеме природы нарциссической фиксации.
Следует, однако, признать, что пока совершенно неизвестно, детерминируется ли злокачественная нар-циссическая фиксация конституциональными факторами или личным опытом. Нарциссическая предрасположенность, наверняка, имеет отношение к оральной конституции (но не идентична ей), описанной в связи с маниакально-депрессивным психозом. Теоретически можно постулировать важность патогенного опыта в младенчестве, но практически наличие подобного опыта не подтверждается с таким постоянством, как при маниакально-депрессивных расстройствах.
Патогенные фиксации при шизофрении гипотетически считаются относящимися к более ранней стадии, чем фиксации при депрессии. По классификации Абрахама, они относятся к безобъектному оральному периоду, предшествующему орально-садистской фазе. Предположительно, злокачественная регрессия обусловливается неизвестными органическими факторами или, по крайней мере, эти факторы влияют на глубину регрессии. Типичный анамнез младенческого возраста больных шизофренией отражает не единственную очень раннюю травму, а, скорее, серию общих препятствий всей жизнедеятельности, особенно проявлению активности в отношении объектов.
Наиболее вероятно, что реальные случаи репрезентируют разное сочетание трех перечисленных факторов: органической предрасположенности, ранней травмы и разнообразных препятствий. Некоторые авторы пытаются разграничить «использование шизоидных механизмов на психогенной основе» и «реальные шизофренические процессы.
К первой категории они относят случаи, в которых нарциссическую регрессию причиняют травмы и препятствия, ко второй категории — случаи, в которых решающую роль играют (неизвестные) органические факторы. Название «шизофренический процесс сохраняется за вторым видом патологии. Если действительно удалось бы осуществить такое разграничение, оно помогло бы разрешить сложную проблему прогноза шизофрении. Иногда эго, здоровое в других отношениях, отворачивается от неприятной реальности кратковременными «шизофреническими эпизодами», которые в прежней психиатрической терминологии обозначались как «истерический психоз» или «аменция».
В большинстве же случаев психогенные влияния и органические факторы формируют комплементарные серии. Героу рассмотрел критерии приложения концепции психогенности к психозам. Происходящее после регрессии лучше всего объясняется как результат борьбы за реституцию. Более поздние пункты фиксаций, по-видимому, очень важны для содержания симптомов, психоэкономические отношения этих фиксаций определяют клиническую картипу и ее динамику. Шизофрения у детей — одна из самых дискуссионных проблем. Вообще-то, с психоаналитической точки зрения психозы у детей представляют не столько регрессии, сколько тяжелые нарушения развития эго, сохраняющего поэтому архаические черты.
Психоанализ психологической подоплеки шизофренических феноменов приводит к выводу о близости шизофрении и маниакально-депрессивных расстройств. Оба заболевания основываются на нарциссической регрессии, последовательной утрате объектов, нарушении структуры эго и ошибочном оценивании реальности. Динамическое сходство заболеваний отражается в их клиническом подобии. Действительно, существуют расстройства, в которых смешиваются особенности обеих патологий, например: циркулярная кататония, меланхолический бред преследования. Такое соотношение заболеваний служит доводом против использования различий маниакально-депрессивных и шизофренических феноменов как отправного пункта классификации характеров.
Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу - как HTML.
